湖南長沙專項整治醫保騙保行為

      參?;颊呖床≠M用中由醫保支付的部分都將從醫?;鹬兄С?,醫?;鹜环Q為老百姓的“救命錢”,一些不法分子卻打起了套取“救命錢”的歪主意。在“不忘初心、牢記使命”主題教育期間,長沙市醫保局開展了一系列動真碰硬的專項行動,集中打擊一批醫保騙保行為,筑牢醫?;稹鞍踩W”,守護人民群眾“救命錢”。

  套取醫?;痣y逃“法眼”

  “這個病人多記一點藥品費,另外一個就多加一點耗材費,想著可以不知不覺給自己增加一點收入?!痹陂L沙某醫院負責耗材藥品數據登記工作的唐某,發現醫院管理上存在的一個小漏洞時,沒有選擇上報,而是主動加班,今天一筆、明天一單,如螞蟻搬家一樣套取醫?;?。

  然而,她沒有想到,她利用所謂漏洞為自己謀取利益的行為,很快就被長沙市醫保局的“大數據系統”識破了。

  “智能審核系統發現了該醫院藥品和耗材報銷手續異常,我們馬上組織人員對該院數據進行分析?!遍L沙市醫保局副局長譚志國介紹,通過前期掌握的線索,該局兵分兩路,分別對該醫院的藥品經銷層、耗材的經銷層,以及該醫院的醫療行為、收費行為和病人住院情況進行核對。

  最終核查發現,該醫院存在虛報多報和重復報銷等行為,即確實存在騙取醫?;鸬男袨?。按照相關協議,該醫院將面臨5倍拒付和停止醫保協議的處理。

  “功不可沒”的大數據系統,是長沙市醫保局在醫?;鹬悄軐徍似脚_的基礎上開展的醫?;鹬悄鼙O管系統建設。通過規范醫藥機構上傳數據,對實時數據進行分析處理建立起終端預警系統,對醫療行為事前提醒、醫療過程事中監控、結算數據事后監管。

  沒亂收一分錢,家屬很放心

  “對違反行政法規的,移交相應行政部門;涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的,移交司法機關;公立醫藥機構涉嫌違規違法的,其負責人和責任人移交紀檢監察部門?!遍L沙市醫保局機關紀委副書記吳克純介紹,完善的監督機制背后是一套完整的處理機制。

  據了解,市醫保局還對違法違規的定點醫藥機構、法人和直接責任人以及參保人員建立醫?!昂诿麊巍敝贫?,積極和相關職能部門合作,將醫?!昂诿麊巍奔{入長沙市社會信用體系,形成失信聯合懲戒機制,提高違法違規成本。

  “醫院每個責任科室主任都簽訂了責任狀,按照四個合理的原則,使患者在合理的情況下得到更多的報銷便利?!蹦先A大學附屬長沙中心醫院院長馮永介紹。

  重點檢查掛床住院、虛假住院、誘導住院、過度醫療、虛傳藥品與耗材等行為,保障了醫?;鸢踩?,最終受益的是醫?;颊??!敖洺P缘臋z查才能讓醫院更規范,爺爺住院期間所有檢查和治療費用都是按照規章制度標準來的,沒亂收一分錢,我們家屬也很放心?!辈』技覍傩毂笳f。

  在專項行動中,長沙市一共查處定點醫藥機構329家,中止醫藥機構醫保服務協議42家,解除協議86家,移送公安機關6家,公安刑拘27人,境外引渡回國1人,挽回醫?;饟p失6264.68萬元。在打擊欺詐騙保的重拳和硬招下,長沙醫?;鸢踩吧鷳B圈”已基本形成。


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